فرم درخواست اخذ نمایندگی و عاملیت فروش
نام و نام خانوادگی: نام پدر: متولد:
شماره ملی:  تلفن همراه: میزان تحصیلات:
مشخصات شرکای فروشگاه/اعضاء هیآت مدیره شرکت
ردیف نام و نام خانوادگی سمت کد ملی  تلفن همراه
۱
۲
۳
مشخصات شرکت/فروشگاه
نام شرکت/فروشگاه: تلفن: فکس:
کد پستی: جواز کسب: نام صاحب جواز:
تاریخ جواز کسب: تاریخ شروع فعالیت: میزان سابقه کار:
کد ملی شرکت: شناسه ملی شرکت :
ایمیل: وب سایت:
وضعیت محل کسب:               مالکیت □    سرقفلی □    رهن □    اجاره □
وضعیت محل انبار:                 مالکیت □    سرقفلی □    رهن □    اجاره □
متراژ دفتر: متراژ فروشگاه: متراژ انبار:
تعداد پرسنل : تعداد پرسنل فروش: تعداد بازاریاب:
تعداد پرسنل انبار: ساعت کار دفتر: ساعت کار انبار:
آدرس دقیق محل سکونت:
آدرس دقیق محل کسب:
آدرس دقیق انبار:
مشخصات حساب
ردیف نام صاحب حساب نام بانک نام شعبه شماره حساب
۱
۲
۳
نام شرکت و برندهایی که در گذشته یا حال حاضر همکاری داشته اید
ردیف نام شرکت/برند زمینه فعالیت تلفن وضعیت فعالیت
۱ فعال □ غیر فعال □
۲ فعال □ غیر فعال □
۳ فعال □ غیر فعال □
۴ فعال □ غیر فعال □
بیشتری فعالیت فروشگاه/شرکت در چه زمینه ای می باشد؟
دیوارپوش          □ □         سقف کاذب پارکت لمینیت    □
کاغذ دیواری      □ کناف                 □ سایر                □
توضیحات:
درخواست خرید/اخذ نمایندگی کدام محصول شرکت را دارید؟
شرح مختصر از سوابق کاری :
محل مهر و امضاء محل الصاق کارت ویزیت